SMGH

Voornaam*

Achternaam*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

Thuisadres*

Telefoonnummer Van De Patiënt

Naam Van Contactpersoon

Wat Heb Je Gemeld?*

Schade

Verloren Voorwerp

Wat is beschadigd of ontbreekt/verloren? (bewaar beschadigde artikelen en toon ze op verzoek)*

Heeft een andere partij voor het artikel betaald?*

Ja

Nee

Heeft u een aankoopbewijs?*

Ja

Nee

Is het beschadigde artikel naar de wasserij/reparateur gestuurd?*

Ja

Nee

Waar heeft u het artikel gekocht?*

Wat was de aankoopprijs/waarde?*

Heeft u in geval van schade een betalingsbewijs?*

Ja

Nee

Geeft u toestemming aan SMGH om relevante gegevens in te zien voor de afhandeling van dit incident?*

Ja

Nee

Today's Date*

Wat voor soort claim wilt u indienen (reparatie, vervanging, terugbetaling)?*

Menu