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Que signalez-vous ?
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Dommage
objet perdu
Quels sont les objets endommagés ou manquants/perdus ? (Veuillez conserver les objets endommagés et les présenter sur demande.)
*
Un autre tiers a-t-il payé pour cet article?
*
Oui
Non
Avez-vous une preuve d'achat (reçu)?
*
Oui
Non
L'article endommagé a-t-il été envoyé au service de blanchisserie/réparation?
*
Oui
Non
Où avez-vous acheté cet article?
*
Quel était le prix/la valeur d'achat?
*
En cas de dommage, avez-vous un reçu de virement bancaire ?
*
Oui
Non
Dans quel service de l'hôpital les dégâts/pertes ont-ils eu lieu?
*
Où vous trouviez-vous au moment du dommage/de la perte?
*
Comment les dégâts/pertes sont-ils survenus?
*
En cas de perte, était-il possible de mettre vos biens en lieu sûr?
*
Oui
Non
Considérez-vous le personnel hospitalier ou un autre patient comme responsable des dommages/pertes?
*
Oui
Non
Y a-t-il des témoins de cet incident?
Les dommages/pertes ont-ils été signalés à un superviseur, à la direction ou à un employé?
*
Oui
Non
Un rapport a-t-il été déposé auprès de la police?
*
Oui
Non
Si vous avez acheté du matériel médical, son emballage a-t-il été mis en lieu sûr?
*
Oui
Non
Autorisez-vous SMGH à accéder aux dossiers pertinents pour la gestion de cet incident?
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Oui
Non
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Quel type de réclamation souhaitez-vous (réparation, remplacement, remboursement)?
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